｢장애인취업성공패키지 지원사업｣ 참가신청서						처리기간
						접수일로부터 14일
성 명		주민등록번호	-		연 령	만( )세
주 소
연락처	연락처			장애유형	( )장애
	비상연락처	(본인과 관계: )		장애정도	□ 심한 장애 □ 심하지않은 장애
실업급여수급 (또는 수급신청) 여부		□ 해당없음 □ 신 청 (신청일자: 년 월 일) □ 수 급 중 (수급기간: 년 월 일 ~ 년 월 일) ※ 실업급여 수급 중에는 취업성공패키지 수당이 지급되지 않음
국민취업지원제도 또는 장애인취업성공패키지 참여이력		□ 해당없음 □ 참 여 (가장 최근 참여연도 : ) -구직촉진수당 수급여부 (□ 수급 , □ 해당없음) ※ 참여이력 및 구직촉진수당 수급여부에 따라 재참여 제한기간 있음
근로 여부 *시간제근로(아르바이트)포함		□ 해당없음 □ 근 로 중(고용보험 가입여부 □ 가입 □ 미가입, 주( )시간 근로) - □일반사업체, □재정지원일자리, □사업자, □노무제공자(구 특수형태근로종사자)
직업훈련 참여여부		□ 해당 없음 □ 훈련중(정부, 지자체 등 국비 지원을 통해 제공받는 훈련)
근로복지공단 등 지원금 지급여부		□ 수 급(□정부 및 지자체, □산재, 요양, 휴업급여, □기타( )) □ 비수급
중위소득 60%이하 여부		□ 해당없음 □ 중위소득 60%이하(□ 기초생활수급 / □차상위계층 / □건강보험료확인)
대학 재학 여부		□ 해당없음 □ 재(휴)학 - 최종학년 마지막 학기 재학 여부 (□최종학년 마지막 학기, □해당없음) ※ 학점은행제, 사이버대, 방송통신대, 야간대학은 최종학년이 아니더라도 신청 가능
위 내용으로『장애인취업성공패키지 지원사업』참가를 신청합니다. ※ 사업참여 이후 허위사실이 드러나 사업 참여자 요건에 미부합되는 경우, 중단조치 및 지원금을 반환하겠습니다. 년 월 일 2025년_장애인취업성공패키지 참가신청서(개인정보수집이용및제공활용동의서 포함).hwp 신 청 인: (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 (일산직업능력개발원장) 귀하 ※ 붙임 : 복지카드 사본, (필요시)구직신청서, 개인정보의 수집･이용･제공에 관한 동의서 각1부

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⦁계좌번호, 이메일, 주요이력사항 등		3년	□

2. 민감정보 수집·이용 내역

수집․이용하려는 민감정보의 항목	고유식별번호의 수집·이용 목적	민감정보의 보유·이용기간	동의함
⦁장애유형·중증여부 ⦁국가유공자격여부 ⦁건강정보	⦁취업지원서비스 제공(상동) ⦁자격(변동)확인 ⦁고객만족도 조사	준영구	□

3. 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	개인정보 보유 및 이용기간	동의함
행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우	⦁성명, 주소, 전화번호, 학력, 경력, 계좌번호 ⦁「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제3조 제1항의 장애인 기준 해당여부를 확인하는 정보	⦁자격(변동)확인 ⦁공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회	대상자격 유지기간	□

4. 민감정보 제3자 제공 내역

민감정보를 제공하는자	민감정보를 제공받는자	제공하는 민감정보의 항목	민감정보의 이용목적	민감정보를 제공받는자의 정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우	⦁장애유형 ⦁중증여부	⦁자격(변동)확인 ⦁공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회	대상자격 유지기간	□

5. (고지사항) 주민등록번호의 수집·이용

개인정보의 항목	수집·이용 목적	수집 근거
주민등록번호	⦁취업지원서비스 제공 ⦁자격(변동)확인 ⦁공공부조 및 사회서비스 수혜이력 조회 ⦁공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업훈련 이력 조회	「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제 82조의 2

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